醫(yī)院醫(yī)保的管理制度經(jīng)典15篇
在日新月異的現(xiàn)代社會中，制度起到的作用越來越大，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)院醫(yī)保的管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度1
�。ㄒ唬╅T診的費用結算
1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱馁M用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的'部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度2
1、為保證醫(yī)療服務質量，加強醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險管理制度，由醫(yī)務科負責監(jiān)督制度落實。
2、醫(yī)院應在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費標準和醫(yī)療保險支付項目和標準，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3、醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費用。
4、醫(yī)院在為參保（合）人員提供醫(yī)療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫(yī)療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫(yī)療保險證（以下統(tǒng)稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的`連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5、醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續(xù)醫(yī)療保險規(guī)章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫(yī)護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保（合）病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫(yī)技科室）。
10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進口價格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心（包括外地醫(yī)保）要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內(nèi)）。
12、嚴格執(zhí)行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫(yī)。
14、按時向醫(yī)保中心和合管中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的基金，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度3
�。ㄡt(yī)保管理部分）
1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的.基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。
3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度4
一、入院流程
1、首診醫(yī)師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫(yī)師應告知患者或家屬到醫(yī)保、新農(nóng)合結算中心辦理審批手續(xù)。
2、患者住院時，應出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續(xù)。
3、住院處辦理住院手續(xù)時，應確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。
4、入院后，科室根據(jù)患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農(nóng)合患者還應填寫身份確認書，由護士長及主管醫(yī)師簽名，身份核驗書附于病歷中。
二、住院管理
1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準、新農(nóng)合藥品目錄。
2、醫(yī)保患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例應控制在10%以下，新農(nóng)合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。 3、患者住院期間，收治科室應每日為其發(fā)放項日齊全、內(nèi)容完整的住院費用“一日清單”。
4、病歷記錄及時、準確、完整，各項收費在有醫(yī)囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定。
5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，為患者提供結算所需各種材料，不得出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象。三、轉院管理
1、限于技術和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉診轉院審批表，到醫(yī)保辦登記備案，經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構審批后方可轉院。
2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫(yī)院轉診來的患者。
3、患者自行轉院后，醫(yī)師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構批準后辦理。醫(yī)院醫(yī)保管理制度6
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)�；颊咿k理住院手續(xù)時,應攜帶《醫(yī)保手冊》、社�？ǖ阶≡禾�,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據(jù)患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進行登記;患者未在紅名單內(nèi)或未持醫(yī)保手冊者,應全額繳費,手工報銷。 (二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時,應持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫(yī)保”、“合作醫(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)�；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t(yī)生注有以下原因者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫(yī)生診斷未詳細注明,經(jīng)辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費用。
(四)醫(yī)�；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出,其請假期間的醫(yī)療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時,病房為醫(yī)�；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫(yī)保中心審閱。 (二)參保人員辦理完出院結算手續(xù)后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫(yī)療費用之日起兩周后仍未來結算的',出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險費用結算錯誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保管理制度7
違紀處罰標準：
1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20元。
2、用量：
1）急性病3天量；
2）慢性病7天量；
由科主任簽字把關。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關者，扣發(fā)獎金50元。
3、開藥原則：
1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。
2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕
3）用藥必須與診斷相符。
4）不得超醫(yī)師級別開藥。
4、大額處方管理：
不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。
5、處方書寫:
1）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。
2）處方內(nèi)不得缺項。
3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量_總量／每次使用劑量、途徑、用法。
4）診斷必須用中文書寫。
違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。
6、門診病歷;
l）患者看病必須建門診病歷。
2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。 ①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。 7、貴重藥品使用原則:
單價超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。違紀處罰標準:
9、自費藥或部分自付藥使用原則:
凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50元。
10、大型檢查：
1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；
2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。醫(yī)院醫(yī)保管理制度8
1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度5
1、政策宣傳制度
�。�1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
�。�2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導報及網(wǎng)絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
2、培訓制度
（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的`各種培訓活動。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度6
【摘要】在我國大力推行醫(yī)療事業(yè)改革的關鍵時期，醫(yī)保體系逐漸完善。但是從我國現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀來說，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先對現(xiàn)階段我國醫(yī)保資金管理中存在不足進行分析，然后提出加強醫(yī)保資金管理的有效對策，望有關人員參考。
【關鍵詞】醫(yī)療保險;資金管理;財務管理
新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫(yī)療保險已經(jīng)跟人們生活聯(lián)系起來。在醫(yī)院運營模式發(fā)生變化的同時，醫(yī)保資金管理的難度也不斷增強，創(chuàng)新醫(yī)保資金管理模式才能滿足新時期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。基于此，加強對醫(yī)保資金管理提高財務管理水平具有十分現(xiàn)實的意義。
一、現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理中存在的不足
1.醫(yī)保資金管理隊伍建設不足
目前，醫(yī)院財務管理人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)保培訓，其工作主要是機械的業(yè)務核算，沒能真正的了解醫(yī)保政策及醫(yī)保結算方式，對相關的制度、醫(yī)�？己酥笜说壤斫獠煌笍�。在醫(yī)學技術發(fā)達的新時期，醫(yī)院中各種新的醫(yī)療機械、藥品等層出不窮，醫(yī)保目錄庫也逐漸擴大，這對醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫(yī)保資金管理人員缺少專業(yè)性的醫(yī)療知識，在應用現(xiàn)代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫(yī)保資金管理工作造成較大的困擾。
2.醫(yī)保資金預算管理不夠科學
從醫(yī)院財務報表中可以看出，大多數(shù)醫(yī)院每年都能夠超額完成醫(yī)院的總控預算，然而在將醫(yī)保費控制在醫(yī)院考核指標范圍方面還存在一定的不足之處，醫(yī)保資金缺少科學的預算管理。很多醫(yī)院的財務管理人員不熟悉國家醫(yī)保政策，沒有正確的認識到醫(yī)保財務預算的重要性，將醫(yī)保財務管理與醫(yī)院臨床科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，后期也沒有實行有效的實時監(jiān)督，導致實際與預算存在偏差。
3.醫(yī)保資金核算不夠全面
一些醫(yī)院預算會計工作往往依照事業(yè)單位的標準執(zhí)行，通過差額預算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由于現(xiàn)階段采取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫(yī)療費用的核算基礎，在核算醫(yī)保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導致醫(yī)保資金成本核算目的無法實現(xiàn)。
4.缺乏完善的醫(yī)保資金內(nèi)控制度
醫(yī)保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內(nèi)部控制制度，但現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保資金尚未形成完善的內(nèi)部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫(yī)保資金付款審核審批不夠健全，在監(jiān)督上也較為松散，有時甚至會出現(xiàn)違紀行為，導致醫(yī)保資金流失，給國家?guī)聿槐匾膿p失。
二、加強醫(yī)保資金管理的有效對策
1.加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍建設
現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，但與西方發(fā)達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的'新政策也給醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。醫(yī)保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫(yī)保政策，提升自我的業(yè)務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執(zhí)行。作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫(yī)療知識有一定的了解，以便在醫(yī)保費用核算過程中，能夠保證醫(yī)保撥款情況核對的有效性，對醫(yī)療活動費用使用情況實施監(jiān)督。
2.強化醫(yī)保資金預算的科學化管理
在實施醫(yī)保資金預算管理過程中，作為醫(yī)院醫(yī)保財務管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財務預算的編制、執(zhí)行、核算、考評等當作是一個完整的系統(tǒng)，對每一個系統(tǒng)環(huán)節(jié)都需要進行嚴格的控制，同時醫(yī)院各個臨床科室之間需要全面重視醫(yī)保資金預算管理工作，有效控制醫(yī)保資金經(jīng)營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然后根據(jù)預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫(yī)療資源合理配置，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展打下堅實的基礎。
3.推行醫(yī)保資金全成本核算
醫(yī)保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫(yī)保項目，對醫(yī)療服務的成本實施準確的測算，提高醫(yī)療服務成本測算的準確度。醫(yī)院開展全成本核算應實施統(tǒng)一管理，規(guī)范核算標準，明確費用控制責任人，將醫(yī)院經(jīng)濟活動各環(huán)節(jié)全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫(yī)療項目成本等。醫(yī)院全成本核算應實行權責發(fā)生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫(yī)療全成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)院會計核算數(shù)據(jù)保持一致。財務人員應對成本核算的各個環(huán)節(jié)和具體流程進行考核、評估，將醫(yī)療服務管理和經(jīng)濟管理結合起來，通過財務指標對醫(yī)療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫(yī)保定額提供科學依據(jù)。
4.健全醫(yī)院醫(yī)保財務內(nèi)部控制與管理
醫(yī)保資金管理工作必須依靠健全的內(nèi)部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫(yī)院需要采用計算機控制管理，對醫(yī)保相關費用的審核、申報等工作環(huán)節(jié)進行確認，執(zhí)行實施監(jiān)督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節(jié)約人力資源成本，保證財務核算過程中出現(xiàn)不必要的問題。同時在醫(yī)保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫(yī)保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。
三、總結
通過上述分析可知，隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對醫(yī)療保險事業(yè)也更加的關注。但是，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫(yī)院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍，提高醫(yī)保資金管理水平，同時建立健全的醫(yī)保資金管理內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)保工作順利實施，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度7
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。
1、門診就診時，到醫(yī)保結算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結算。
2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的`藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。
3、需血液透析的醫(yī)�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度8
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的`復印件應附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度9
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的`醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度10
為了更好的服務于廣大參保人員，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，確保醫(yī)保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫(yī)保檢查組，幵制定相關管理辦法。
一、醫(yī)保檢查組成員：
組長：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統(tǒng)計醫(yī)保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫(yī)保住院患者在床情況。
2、檢查組發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床一次，罰責仸醫(yī)生100元，將罰款單當日報送財務。（注：上級部門檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床，一切經(jīng)濟、行政處罰由科室主仸承擔。）
二、醫(yī)保住院患者管理辦法：
1、醫(yī)�；颊呷朐海词杖员Ａ羯绫？ā⑸韥ёC復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫(yī)�？ㄊ欠裣喾�
2、對急診住院，或未帶醫(yī)保卡的患者，病區(qū)需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫(yī)保卡，更改醫(yī)保類別。
3、若發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)�？懊驮\的，或參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD借他人使用等違反醫(yī)保有關規(guī)定的騙保行為，立即報告醫(yī)保辦，上報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構處理。
4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫(yī)保支付范圍的，不能以醫(yī)保類別就醫(yī)。
5、嚴栺控制參�；颊叩尼t(yī)療費用，規(guī)范實施醫(yī)保工作。住院期間需審批和自費項目，醫(yī)生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅處理。
6、參保患者出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
7、嚴栺執(zhí)行抗生素使用挃導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，幵取消醫(yī)保處方權。
8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區(qū)一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。
9、嚴栺按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫(yī)保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續(xù)兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的'檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。
11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫(yī)用材料價栺時，應核對數(shù)據(jù)庫的材料單價，如有疑義，及時和醫(yī)保科聯(lián)系。避免產(chǎn)生物價爭議，影響醫(yī)院形象，導致不必要的負面影響。
12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫(yī)保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫(yī)保中心及醫(yī)院醫(yī)保科審批同意后的項目表留存保管。
13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫(yī)療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫(yī)技等科室費用；
14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經(jīng)醫(yī)保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協(xié)議的外地醫(yī)�；颊�，已進入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理�；颊叱鲈汉�，將全套資料帶回外地報銷。
16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫(yī)務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。加強醫(yī)保知識的學習，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務質量。
本管理辦法最終解釋權在醫(yī)�？啤Ｒ陨瞎芾磙k法請各科室嚴栺執(zhí)行，幵管好科室的實習醫(yī)生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，將由科室主仸承擔責仸。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度11
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)保〔20xx〕11號)
2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕54號)
2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)保〔20xx〕166號
2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕186號)
2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經(jīng)理負責醫(yī)保定點零售藥店的.日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積≥50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外服務區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結算工作及醫(yī)保用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質量部、市內(nèi)管理總部加強內(nèi)部自查工作，主動適應醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關規(guī)定的門店或直接責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度12
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室管理、醫(yī)療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質量、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛(wèi)科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內(nèi)容：
主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀律、服務態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫(yī)療保險（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、�？剖罩尾∪斯芾�；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執(zhí)行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的'疑問及實際困難進行現(xiàn)場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
�。ㄒ唬┬姓芾斫M：
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度落實情況等。
（二）后勤保衛(wèi)組：
主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
（三）醫(yī)療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規(guī)范用藥情況；按�？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。
（四）護理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、�？谱o理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫(yī)院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。
九、各檢查小組可根據(jù)本線實際情況進一步細化檢查內(nèi)容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度13
1、病案室、統(tǒng)計室工作制度
�。╨）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
�。�3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。
�。�4）提供相應統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
2、門診部工作制度
�。╨）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。
�。�2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
�。�3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
�。�4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
�。�1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。
4、藥械科工作制度
�。╨）按照《處方管理辦法》進行管理。
�。�2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。
�。�3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
�。�4）為檢查提供相應處方。
5、醫(yī)務科工作制度
�。╨）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質量。
�。�2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
�。�3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。
�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
�。╨）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡的維護工作。
�。�2）負責醫(yī)療保險軟件的.建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。
（3）負責全院網(wǎng)絡的建設工作。
�。�4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度14
摘要：目的探討新醫(yī)保制度下對醫(yī)院醫(yī)保財務管理的影響。方法分析目前新醫(yī)保制度下醫(yī)院財務管理存在的問題。結果醫(yī)保財務作為醫(yī)院財務管理的重要組織部分，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。醫(yī)保財務管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。結論提高對醫(yī)保的認識，不斷加強醫(yī)保財務人員綜合素質和業(yè)務水平，完善和加強醫(yī)保財務預算和控制管理，使醫(yī)保財務管理更科學性和合理性，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提供準確的、科學的統(tǒng)計資料，促進醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。
關鍵詞：新醫(yī)保制度醫(yī)保財務管理合理實行預算和控制沖擊影響
醫(yī)療保險是我國一項保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫(yī)保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。但隨著新醫(yī)改政策的落實和實施，對醫(yī)保住院及門診患者治療的定額醫(yī)療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標準，也對醫(yī)院的醫(yī)保財務工作提出了新的考驗。醫(yī)保財務作為醫(yī)院財務管理的重要組織部分，如何完善醫(yī)保財務預算，控制財務支出，保障基本醫(yī)療對醫(yī)院發(fā)展起著重要作用。本文就新醫(yī)改形勢下對醫(yī)院財務管理存在的問題和措施進行分析，使醫(yī)保財務發(fā)揮更廣更大的作用。
1新醫(yī)保對財務管理的影響
新醫(yī)保政策實施以來，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等成為醫(yī)院就診的主要人群，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。但同時也為醫(yī)保財務帶來很大的工作量[2]。醫(yī)院醫(yī)保財務人員要對參�；颊哌M行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇進行審核，從患者的醫(yī)�？ㄌ�、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算后，還要對撥款內(nèi)容和報表進行對照，并對當月病種再次進行統(tǒng)計，與醫(yī)院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中的盈利和虧損情況，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調整決策提供準確的、科學的統(tǒng)計資料[3]。醫(yī)保財務管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的'正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。
2新醫(yī)保制度下影響財務管理的因素
2.1財務人員觀念陳舊，對醫(yī)保政策掌握不足
目前，我國大部分實行醫(yī)保的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，以體現(xiàn)福利為主，投入不計成本，產(chǎn)出不計效益[4]。醫(yī)院財務管理觀念陳舊，再加上醫(yī)生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經(jīng)濟效益最大化。而財務人員對醫(yī)保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫(yī)�；疬\行過程的分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務理論運用到醫(yī)保財務管理工作中，影響醫(yī)保制度的運行和開展。
2.2醫(yī)保制度不健全，對財務人員在醫(yī)保預算審核不全面
醫(yī)保財務人員對醫(yī)保政策了解少之又少，對醫(yī)保預算管理不重視，認為醫(yī)保管理有醫(yī)保部門進行核算，而忽略了作為醫(yī)保財務人員的職能。對醫(yī)保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實，使每年的醫(yī)保預算超過總控預算，無法為醫(yī)院提供完整的財務指標，造成大量資金流失。
2.3財務人員對財務控制能力差
醫(yī)院財務人員總習慣于遵照事業(yè)單位標準進行預算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過財務處理反映出醫(yī)院醫(yī)保的收支情況，而很少通過財務預算和控制對醫(yī)院的醫(yī)�；顒舆M行細致分析，使醫(yī)院醫(yī)保財務管理不能發(fā)揮保障基本醫(yī)療的作用，使醫(yī)院一直處于非正常運營，導致醫(yī)院財務不必要的浪費和流失，也阻礙了醫(yī)院管理者決策的科學性和及時性[5]，影響醫(yī)療保險制度良性發(fā)展。
2.4醫(yī)�；鸬挠邢扌耘c醫(yī)院結算方式不對等
社保和醫(yī)院結算方式不對等。醫(yī)院對參保人基本實現(xiàn)了及時完成結算的醫(yī)保政策，兩者之間的結算過程是成功的。但在與社保結算時在其將不同繳費基數(shù)、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫(yī)院財務的具體核算和操作帶來繁瑣。
3提高對醫(yī)保政策的認識，完善醫(yī)保財務預算和控制
3.1更新財務人員對醫(yī)保的認識，強化醫(yī)保財務內(nèi)部控制
提高醫(yī)保財務人員對醫(yī)保的認識，更新新醫(yī)保政策和內(nèi)容，定期組織財務人員進行培訓，使醫(yī)保財務人員對醫(yī)保政策進行了解和鉆研，提高財務人員全面業(yè)務管理素質，在完善醫(yī)院的業(yè)務流程及控制目標同時，對醫(yī)院醫(yī)保資金使用進行分析、審核，并結合資金的成本、收益、投入和產(chǎn)出，對醫(yī)保財務做出準確的核算及預算[6]，保證醫(yī)院醫(yī)療活動的正確實施。
3.2提高財務人員綜合素質，加強醫(yī)保財務預算審核
作為醫(yī)保定點醫(yī)院的財務部門，要認真評價醫(yī)保為醫(yī)院帶來的長遠效益。醫(yī)院的醫(yī)保財務人員要根據(jù)醫(yī)保政策的變化不斷加強自身學習，加強上報醫(yī)保發(fā)生費用的預算和管理能力，及時規(guī)范核對醫(yī)保回款情況，分析醫(yī)療活動中合理治療產(chǎn)生的費用，對醫(yī)院醫(yī)保財務信息和管理進行相關分析研究，對醫(yī)保的預算、審核、執(zhí)行、控制等方面加強合理應用，調整不合理的支出結構[7]。并對醫(yī)保墊付基金和社保回款基金比例情況進行分析，對醫(yī)院就醫(yī)患者實行醫(yī)保醫(yī)療，為醫(yī)院正常運行提供保證。
3.3明確醫(yī)保財務核算內(nèi)容，合理實行預算和控制
明確醫(yī)保財務核算內(nèi)容，細化會計核算明細科目，對醫(yī)院醫(yī)保各個賬款交往業(yè)務都通過賬戶記錄顯示，并在每月未對在門診、住院產(chǎn)生的醫(yī)保費用進行核算、報表統(tǒng)計，核算時應利用本錢核算對各個環(huán)節(jié)進行評估和控制，經(jīng)醫(yī)保財務指標對其預算進行量化[8]，將月發(fā)生的申報額與醫(yī)院和社保部門進行核實核對，記入明細賬和總賬中，并將審批下來的費用明細和扣款明細進行清算、確認，合理平衡內(nèi)外部結余和預算控制，使醫(yī)院醫(yī)保財務工作更具有科學性、監(jiān)督性，促進醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度15
受校醫(yī)院委托，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校學生醫(yī)療保障制度公布如下：
一、學生基本醫(yī)療保障適用對象、范圍：
1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續(xù)，并取得學校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學生基本醫(yī)療保障待遇。
2、留學生、繼續(xù)教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫(yī)院就診規(guī)定：
1、學生就診須憑本人學生證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫(yī)療費用自理。
2、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。
3、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查。
4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續(xù)。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防�？疲�303室），奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù)。
5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效。
6、校醫(yī)院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。
8、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生開藥。
9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫(yī)院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構就醫(yī)。
10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）�；匦：蠼�(jīng)審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定，可報銷80%。
11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。
12、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構辦理注銷登記手續(xù)。
三、轉診：
1、學生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應先到校醫(yī)院就診，實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉診，由接診醫(yī)生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%，個人負擔20%。
2、學生未經(jīng)轉診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔。
3、本校定點轉診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。
4、診斷明確的慢性病原則上在校內(nèi)就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經(jīng)校學生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷。
四、住院：
1、經(jīng)轉診定點醫(yī)院、需要住院學生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。
2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規(guī)定的實習、課題研究、社會調查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付。
1）在出院或治療后6個月以內(nèi)，憑出院小結、病史資料、醫(yī)療費原始收據(jù)、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。
2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構申請報銷，待醫(yī)保中心審核通過后，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人。
3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的`醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。
五、門診大病
1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神�。ㄏ抻诰穹至寻Y、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。
2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構的，應當重新開具門診大病憑證。
3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。
六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和方法：
1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉診單方可報銷。
2、學生憑定點醫(yī)院轉診單、學生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%。
3、學生在不屬本校定點的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構的急診費用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%。
4、審核時間、地點：
徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室。
奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。
5、報銷取款時間、地點：
周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處
6、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。
七、不屬大學生基本醫(yī)療保障范圍的費用：
1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。
2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。
3、學生所有醫(yī)療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療保障管理：
1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理、規(guī)范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監(jiān)督審核。
2、為加強醫(yī)保資金管理，預防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的大學生應講誠信，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實，根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關大學生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。
4、本細則解釋權在校學生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。
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